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Introduction : La fragilité apparait comme un prédicteur indépendant du risque d’effets indésirables, de morbidité et de mortalité. Or la fragilité est répandue dès l’âge de 50 ans. La décision d’admission en réanimation reste très variable d’un médecin à l’autre, avec une hétérogénéité des pratiques. Ceci est en partie lié à l’absence de recommandation concernant les personnes fragiles. Le réanimateur a ainsi besoin d’aide à la décision. Il existe peu d’information sur la fragilité en tant que prédicteur possible du devenir neurologique après traumatisme crânien grave. Par conséquent, l’objectif principal est d’étu- dier les effets de la fragilité sur le devenir à long terme chez les patients admis en réanimation pour un traumatisme crânien. Matériel et méthodes : Nous avons effectué une analyse rétrospective issue d’une base de données observationnelle pros- pective constituée par les centres universitaires du réseau AtlanRéa. Les patients admis en réanimation chirurgicale au CHU de Rennes sur la période de 2013 à 2019 ont été inclus. L’échelle de fragilité clinique (CFS) a été recueillie de manière rétros- pective à partir des dossiers informatisés. L’échelle de devenir Glasgow Outcome Scale-Extended (GOS-E) a été recueillie dans le cadre de la cohorte AtlanRéa de manière prospective à 3 mois de l’admission. Des analyses de comparaison par régression logistique ont été effectuées. Une analyse appariée par score de propension a également été utilisée. Résultats : La totalité des 234 patients inclus au sein de la cohorte AtlanRéa après admission au CHU de Rennes de 2013 à 2019 pour traumatisme crânien a été analysée. 49 patients (21 %) présentaient une CFS ≥ 4. Le score de Glasgow moyen à l’admission était de 6. Une fragilité caractérisée par une CFS ≥ 4 n’était pas significativement associée à un mauvais GOS-E (p = 0.25 en univarié, p = 0.94 en multivarié). Le GOS-E des patients survivants tendait à augmenter chez les patients avec une CFS ≥ 4. Une limite importante reposait sur l’absence d’analyse des patients récusés de réanimation. L’appariement par score de propension, limité par le faible échantillon et le manque de variable de confusion, révélait une association significa- tive entre une CFS ≥ 4 et le recours à des limitations et arrêts des thérapeutiques actives (LATA). Conclusion : Malgré les limites posées par l’inclusion de patients vulnérable (CFS = 4) au sein du groupe des patients fragiles et par l’absence d’inclusion des patients récusés, il semble que la sévérité prend le pas sur la fragilité. Les études sur les traumatisés et la fragilité s’orientent également en ce sens. Ainsi, il ne pourrait être conseillé d’utiliser la fragilité clinique comme substitut de la perfor- mance individuelle pour juger du devenir des pa- tients admis en réanimation pour lésions cérébrales traumatiques.

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Introduction : La neuropathie optique inflammatoire (NOI) désigne l’atteinte inflammatoire aigue du nerf optique survenant de manière isolée ou associée à des maladies inflammatoires telles que la sclérose en plaques. Une récupération visuelle incomplète est observée chez une faible proportion des patients. A ce jour, aucun paramètre clinique ou paraclinique n’est prédictif de l’évolution ophtalmologique. L’objectif de cette étude est d’identifier des marqueurs, aisément accessibles en IRM conventionnelle à la phase aigue d’une NOI, corrélés au pronostic structurel et fonctionnel à long terme. Matériel et méthodes : Il s’agit d’une étude ancillaire de la cohorte DTI NOI, réalisée au CHU de Rennes entre décembre 2017 et juin 2022. Les données de 26 patients ont pu être analysées. Tous ont bénéficié d’une évaluation ophtalmologique initiale ainsi qu’une IRM cérébrale et orbitaire sous 48h. De même, un suivi ophtalmologique incluant notamment une OCT (tomographie en cohérence optique) et IRM était réalisé à 6 mois. Sur l’IRM initiale, les longueurs, surface et volume de la lésion du nerf optique étaient mesurés, et une évaluation de l’hétérogénéité du signal de la lésion était réalisée. L’atteinte structurelle était évaluée par l’épaisseur RNFL (couche des fibres nerveuses rétiniennes) du nerf optique atteint sur l’OCT à M6. L’atteinte fonctionnelle était évaluée par les tests d’acuité visuelle, de champ visuel et de vision des contrastes. Résultats : Il existait une corrélation significative entre les différentes valeurs biométriques de la lésion sur l’IRM à M0 et l’épaisseur RNFL du nerf optique atteint à M6, ainsi qu’une corrélation entre la surface de la lésion à M0 et la différence d’épaisseur RNFL des deux nerfs optiques à M6. Aucune corrélation significative n’a été retrouvée entre les valeurs biométriques à M0 et les données fonctionnelles ophtalmologiques à M6. Aucune corrélation significative n’a été trouvée entre les données de l’évaluation de l’hétérogénéité du signal de la lésion à M0 et l’ensemble des données ophtalmologiques à M6. Conclusion : Cette étude suggère l’intérêt de l’IRM conventionnelle dans l’évaluation du pronostic structurel des NOI. L’évaluation biométrique en IRM conventionnelle pourrait devenir un outil pronostique dans les essais thérapeutiques ou pour l’adaptation de futurs traitements des neuropathies inflammatoires.

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Rationnel. Dans les services de santé en France, l’évaluation de la douleur des patients se fait via des échelles validées et reproductibles, dont la problématique est la suivante ; ces échelles ne s’intéressent qu’à l’intensité de la douleur mais n’intègrent en rien l’expérience émotionnelle désagréable qui lui est liée. De plus, il est désormais acté que l’utilisation de termes à connotation négative peut induire une suggestion négative entrainant un changement subconscient dans la perception du patient et exacerbant la sensation désagréable liée à la douleur. Il nous a paru intéressant d’étudier l’emploi d’une nouvelle échelle, de confort, dans l’évaluation des patients douloureux aux Urgences pour s’affranchir de l’effet nocebo du mot douleur. Matériel et méthode. Nous avons réalisé une étude prospective, observationnelle, monocentrique, de type « cas – témoin » dans le but de comparer l’utilisation d’une échelle de confort à l’EN douleur habituelle dans l’évaluation initiale des patients se présentant aux Urgences du CHU de Rennes pour un motif douloureux. Le groupe cas était le groupe évalué initialement sur l’échelle de confort, le groupe témoin celui évalué grâce à l’échelle de douleur conventionnelle, chaque groupe était ensuite questionné sur la modalité contraire'. Le critère de jugement principal est l’intensité de la douleur cotée par les patients selon leur groupe d’attribution, pour évaluer l’impact de l’utilisation de l’échelle de confort dans l’évaluation des patients se présentant aux Urgences pour un motif douloureux. Résultats. Nos deux groupes étaient comparables, notamment sur le sexe, l’âge et les motifs de consultation. Nous n’avons pas mis en évidence de différence significative dans la cotation de l’intensité douloureuse entre les deux groupes ; 5,00 (2,28) dans le groupe douleur et 4,50 (2,40) dans le groupe confort, p = 0,104. De la même manière, le score de confort ne variait pas de manière significative dans les deux groupes, ni le taux de prescription d’antalgiques, quel qu’en soit le pallier. Cependant, nous avons prouvé que les deux échelles peuvent se correspondre, la différence entre les deux (EN douleur et 10 – EN confort) étant en moyenne de 0,336, non significative p = 0,051. Conclusion. Cette étude n’a pas mis en évidence de différence significative dans le report de l’intensité de la douleur grâce à l’échelle de confort. Cependant, cette étude a été menée sur un échantillon trop faible et manque donc de puissance, ainsi que sur une population restreinte, uniquement de patients douloureux. Il serait dont intéressant de poursuivre l’évaluation de cette nouvelle échelle sur un plus large échantillon de patients, pour essayer de prouver son bénéfice, comme dans de précédentes études.

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L’évaluation de la survenue d’un événement occasionnant une morbidité sévère en lien avec l’anesthésie est un indicateur des soins et de la sécurité du patient. Nous avons réalisé une revue systématique et nous avons créé un set d’indicateurs associés à leur définition selon un processus de Delphi. Nous avons retenu 25 indicateurs dont 23 ont été définis, répartis en 8 catégories (cardiovasculaire, respiratoire, sepsis, rénal, neurologique, erreur médicamenteuse, digestif et autres). Cet ensemble d’indicateurs et leur définition est utilisable en pratique clinique ainsi que pour l’évaluation de la survenue de ces morbidités dans les études.

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Cette thèse examine le potentiel thérapeutique du cannabidiol (CBD) pour traiter le psoriasis, une maladie auto-immune chronique qui affecte environ 2-3% de la population mondiale. Le CBD est un composé non psychoactif dérivé du cannabis, qui a démontré des propriétés anti-inflammatoires et analgésiques. Bien qu'il y ait des études qui suggèrent que le CBD pourrait aider à réduire l'inflammation, la douleur et l'hyperprolifération des cellules cutanées associées au psoriasis, la réglementation du CBD reste complexe et varie d'un pays à l'autre. Cette thèse propose une revue des études cliniques existantes sur le potentiel thérapeutique du CBD pour le traitement du psoriasis. Bien que les résultats initiaux semblent prometteurs, des études plus approfondies sont nécessaires pour déterminer la dose optimale, la voie d'administration et la durée du traitement

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La mucoviscidose est une maladie génétique orpheline provoquée par une mutation du gène CFTR provoquant un épaississem*nt du mucus dans les organes et une augmentation de sa viscosité. Pour les patients atteints de la mucoviscidose et souffrant d’une infection pulmonaire aux Staphylocoques Dorés résistant à la méticilline, un traitement antibiotique est à l’étude ; une gélule contenant une poudre à inhaler. Au cours du développement du procédé de fabrication de cette gélule, des problématiques d’écoulement ont été observées. Une étape de tamisage de la poudre avant la répartition dans les gélules a permis de réduire ces problématiques. Cependant, cette étape est réalisée manuellement et l’équipement doit être modifié pour réduire l’exposition des opérateurs au principe actif lors de la production. Dans cette thèse est présentée une étude de la coulabilité de la poudre utilisée lors de la production en fonction des différents équipements testés pour réaliser cette étape de tamisage.

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Introduction : La maladie aortique sténosante, principalement liée à une dégénérescence calcifiante, est la valvulopathie primaire nécessitant le plus fréquemment une intervention dans les pays développés. Si la sténose est sévère et que les symptômes cardiovasculaires sont présents, le remplacement valvulaire aortique est indiqué, et une technique percutanée privilégiée quand le risque chirurgical est élevé. Une des principales questions après la procédure est de savoir si la performance du ventricule gauche s’est améliorée après la baisse de la postcharge élevée préexistante. Chez des patients ayant bénéficié de l’implantation percutanée d’une bioprothèse aortique (TAVI) et qui sont à plus de six mois de la procédure, l’évaluation non-invasive du travail myocardique (MW) via l’analyse des boucles pression-volume (PSLs) semble un outil prometteur de l’estimation de celui-ci. Méthodes : Il s’agit d’une étude observationnelle, transversale, monocentrique menée dans un centre de cardiologie interventionnelle. Les critères de sélection incluaient des patients porteurs d’un rétrécissem*nt aortique serré symptomatique (gradient transvavulaire aortique moyen ≥40mmHg ou pic de vélocité ≥4m/s prouvé en échocardiographie), chez qui un TAVI a été réalisé avec succès, toujours en vie à plus de six mois de la procédure, et dont les boucles échocardiographiques préalables et juste après la procédure étaient disponibles dans le centre. Les données de suivi à long terme étaient recueillies lors d’une consultation dédiée, avec la mesure de la pression artérielle au brassard, l’électrocardiogramme de repos (ECG), l’analyse des résultats biologiques, et la réalisation d’une échocardiographie transthoracique de repos avec le post-traitement des boucles pression-volume. Résultats : Entre Mai 2020 et Août 2021, 126 patients consécutifs ont rempli les critères de screening, et 102 inclus dans l’analyse principale. L’âge moyen était de 85 ans, avec 45% de femmes, 68% d’hypertendus et 52% de coronaropathie connue. Près d’un patient sur cinq était préalablement porteur d’un rétrécissem*nt aortique bas-débit bas-gradient et 4,9% avaient une amylose cardiaque prouvée. La consultation de suivi a été réalisée à 22 ± 9,5 mois après le TAVI. Aucun cas de dysfonction majeure sténosante ou fuyante de la bioprothèse n’a été rapporté. La FEVG est restée préservée (62 ± 8%), le strain longitudinal global s’est discrètement amélioré (-16.0 ± 3.62 vs -14 ± 3.71, p-value <0.0001). Aucune amélioration statistiquement significative n’a pu être objectivée concernant les paramètres du travail myocardique : index de travail myocardique global (LV GWI) 2099 ± 692mmHg% vs 2066 ± 706mmHg%, p-value 0.8671 ; efficience myocardique globale (LV GWE) 87.0 ± 5.66% vs 88.0% [83.0; 92.0], p-value 0.7502 ; travail constructif global (LV GCW) 2463 ± 736mmHg% vs 2463 ± 676mmHg%, p-value 0.8076 ; et travail myocardique perdu (LV GWW). Ce dernier aurait même tendance s’aggraver à long terme (247 [177; 394] mmHg% vs 214 [149; 357] mmHg%, p-value 0.0008). Conclusion : Dans une population de patients porteur d’un rétrécissem*nt aortique serré qui a bénéficié d’un TAVI, les indices de travail myocardique évaluant la performance du ventricule gauche à long terme ne se sont pas améliorés. Comme la proportion de remodelage ventriculaire gauche après remplacement valvulaire était faible dans notre travail, ces résultats questionnent le délai de l’intervention et la nécessité d’un traitement médical notamment chez les sujets hypertendus.

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Étude rétrospective monocentrique portant sur 252 patients et comparant la consommation de morphiniques au cours des premières 24h post-opératoires entre des patients ayant bénéficié d’un bloc érecteur du rachis ou d’une infiltration chirurgicale en sus d’une analgésie multimodale versus analgésie multimodale seule après chirurgie rachidienne orthopédique par voie postérieure. Aucune différence significative n’a été mise en évidence sur le critère de jugement principal ni sur les critères de jugements secondaires tels que la consommation de morphine en salle de surveillance post-interventionnelle, la douleur post-opératoire, la durée d’hospitalisation, la survenue de rétention aiguë d’urine, le délai avant acquisition du transit, avant reprise de la marche, la survenue d’infection post-opératoire. Des études de puissance statistique plus importante seront nécessaires pour préciser la place de l’ALR dans la chirurgie du rachis.

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Les inlay-cores ou restaurations corono-radiculaires indirectes (RCRI) restent toujours d’actualité au-delà des progrès réalisés dans le domaine des reconstitutions corono-radiculaires directes (RCRD). Cette revue narrative a pour intérêt d’exposer les différentes techniques d’empreinte pour inlay-core en 2023. Après une brève présentation de l’inlay-core, deux méthodes d’empreinte spécifiques sont décrites : la méthode conventionnelle et la méthode numérique. Parmi celles-ci, plusieurs techniques se distinguent. Chacune d’elles est détaillée dans un catalogue précisant leurs avantages et inconvénients ainsi que leurs indications relatives. Cette revue se conclut par une illustration clinique permettant de comparer les deux méthodes d’empreinte (conventionnelle et numérique).

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Introduction : En France l’accroissem*nt de la population et son vieillissem*nt concourent à une augmentation des maladies chroniques et de la demande de soins. Parallèlement, l’effectif des médecins généralistes a baissé de 5,6% depuis 2012. L’inadéquation entre ces paramètres conduit à une baisse de 8,5% de leur densité moyenne régionale en 10ans. Les principaux facteurs à l’origine de cette situation sont connus : numérus clausus, nombreux départs en retraite et nouvelles aspirations des jeunes générations ayant un impact sur le temps médical disponible. Les inégalités territoriales se creusent. Dans ce contexte la liberté d’installation est remise en question depuis plusieurs années dans la sphère législative qui reflète l’opinion public. Les principaux syndicats de médecins généralistes et d’internes y demeurent opposés. Méthode : L’objectif de ce travail était d’explorer le ressenti d’acteurs de l’offre de soins concernant la régulation de l’installation au moyen d’une étude qualitative par entretiens de groupes. Elle a inclus 21 participants en région Bretagne. Les participants étaient répartis en 4 focus groupes (FG). Le FG1 était constitué d’interne et de médecins remplaçants, le FG2 de conseillers ordinaux, le FG3 de membres de collectivités, le FG4 de médecins installés. Un entretien individuel a été réalisé avec un membre de l’ARS. Analyse des verbatims par double-codage avec élaboration d’un modèle explicatif. Résultats : L’étude a confirmé l’impact majeur de la démographie médicale actuelle sur les acteurs notamment en zone sous dense. Elle a aussi confirmé des mutations du médecin généraliste comme paramètres importants à considérer pour l’offre de soins. Elle a permis d’explorer le processus de questionnement autour de la régulation de l’installation. Les bénéfices attendus et les risques qui en découleraient ont été identifiés à travers le ressenti des acteurs. L’étude confirme aussi qu’il existe de multiples réponses aux inégalités d’accès aux soins. Une étroite collaboration est nécessaire pour les mettre en œuvre entre les institutions, les territoires, les professionnels de santé, les pôles de formation ainsi que les usagers. Discussion : Les mutations du métier de généraliste se confrontent aux réalités de l’exercice dans certains territoires générant des freins à l’installation. La régulation de l’installation proposée pour réduire les inégalités d’accès aux soins fait face à des divergences d’opinions sur sa balance bénéfice-risque. Il parait difficile de tirer des conclusions sur l’efficacité des politiques de régulation à l’étranger et quant à leur transposabilité en France. A travers le ressenti des acteurs, notre étude a mis en relief des bénéfices et risques connus de ces politiques avec de nouvelles suggestions. Nos résultats sont concordants avec des rapports récents de la DREES et de l’OMS sur la politique globale à mener pour remédier aux problématiques des zones sous dotées.